Excensión de Responsabilidad

Nombre Padre/Madre/Tutor

Apellido Padre/Madre/Tutor

Fecha de nacimiento Patinador

¿Has estado hospitalizado en los últimos 12 meses?

Sí

¿Sufres de algún problema de salud, enfermedad o lesión?

Sí

Si has respondido afirmativamente a alguna pregunta, especifica

Nombre del Patinador

Marcando esta casilla soy consciente de que eximo al CDE PATIN PARQUE LISBOA y a sus representantes y colaboradores ya sean personas físicas o jurídicas, de las responsabilidades derivadas de cualquier accidentes deportivos. Que eximo a los anteriormente señalados de cualquier perjuicio que, por motivos de salud, pudieran derivarse de la participación en la actividad que desempeña dicho Club, asumiendo personalmente el riesgo inherente para la salud que supone el esfuerzo físico requerido para la participación en la citada actividad. Que existe la posibilidad de sufrir un accidente deportivo inherente a la práctica del patinaje, asumiendo personalmente la responsabilidad integra de estos accidentes y excluyendo a CDE PATIN PARQUE LISBOA, organizador de la actividad, y a sus representantes y colaboradores ya sean personas físicas o jurídicas de cualquier responsabilidad derivada de estos accidentes.

Firmado:

¡Gracias por tu mensaje!